Depuis 2002, on a assisté à des arrêts de remboursement pour certains médicaments, comme ceux concernant la maladie de Parkinson par exemple. En effet, devant la nécessité de réaliser des économies pour combler le déficit de la Sécurité Sociale, les pouvoirs publics ont pris le parti de mettre fin au remboursement des médicaments dont l’intérêt thérapeutique n’est pas suffisant. Alors comment sont évalués les médicaments ? 

Est-ce que les médicaments seront toujours remboursés pour les maladies chroniques en 2023 ? Nous répondons à ces questions dans notre article.

Quels sont les critères pour décider du remboursement d’un médicament ?  

En France, nous avons l’avantage de ne pas avoir à payer pour nous soigner. 

L’Assurance Maladie nous permet entre autres, de ne pas payer les traitements médicamenteux prescrits par les professionnels de santé. Cependant, tous les médicaments ne font pas l’objet d’un remboursement. De plus, parmi les médicaments remboursables, tous ne sont pas pris en charge à hauteur de 100%. 

Pour pouvoir faire l’objet d’un remboursement par la Sécurité Sociale, un produit de santé doit réunir 3 conditions : faire partie de la liste des médicaments remboursables, être prescrit par un professionnel de santé et délivré par un pharmacien.

Pour inscrire son produit à la liste des spécialités remboursables, l’entreprise pharmaceutique fait une demande d’examen par la Commission de la Transparence auprès de la Haute Autorité de Santé.

La Commission de la Transparence évalue le Service Médical Rendu ainsi que  l’Amélioration de Service Médical Rendu par le médicament en question. Le SMR est déterminé selon 5 critères : 

• la gravité de la pathologie soignée;
• la place du médicament dans le protocole de soin (prévention, traitement des symptômes ou de la maladie en elle-même);
• l’efficience et les effets secondaires et indésirables ;
• son intérêt pour la santé publique.

Le prix de vente du médicament pour le marché français est ensuite fixé par le Comité  Économique des Produits de Santé (CEPS). Ensuite, la part de remboursement est fixée par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie.

Les médicaments dont le SMR est irremplaçable et qui sont coûteux sont remboursés à 100%.

Ceux dont le SMR est majeur et important sont remboursés à 65%. Le remboursement s’élève à 30% pour les médicaments dont le SMR est modéré, et ceux dont le SMR est faible ne sont remboursés qu’à hauteur de 15%.

Le but pour l’Assurance maladie est de rembourser des médicaments essentiels, donc ayant un intérêt thérapeutique important et dont le prix est relativement élevé.

Les médicaments bénéficiant d’un remboursement sont réévalués tous les 5 ans par la Haute Autorité de Santé. En effet, l’industrie pharmaceutique est en progrès constant et de nouvelles alternatives plus efficaces ou avec moins d’effets secondaires peuvent apparaître.

Dans quels cas le remboursement d’un médicament peut-il être supprimé par la Sécurité Sociale ?

Il existe plusieurs cas dans lesquels le remboursement du médicament peut être remis en question. 

Les laboratoires pharmaceutiques sont constamment en recherche de nouvelles molécules, plus efficaces et mieux tolérées par les patients. Il peut donc arriver que ces recherches donnent lieu à de nouveaux médicaments, qui seront plus performants que les anciens mais aussi plus chers. 

Dans ce cas, l’Assurance Maladie peut décider de ne plus rembourser l’ancien médicament au profit du nouveau dont le SMR est supérieur.

Le budget étant limité, il n’est pas possible de rembourser toutes les alternatives. 

Le choix se fait en concertation avec la Haute Autorité de santé, un organisme public indépendant et expert, chargé d’évaluer les médicaments. 

Par ailleurs, il peut également arriver que le Service médical rendu par un médicament remboursé soit finalement jugé insuffisant après quelques années d’utilisation. Ce fut le cas récemment pour l’homéopathie qui a été progressivement déremboursée.

Cependant, devant le faible niveau des prix des médicaments remboursés sur le marché français (puisque dans le cas d’un médicament remboursable le prix est contrôlé par l’Etat) ne permettant pas de répercuter les conséquences de l’inflation actuelle, certains acteurs de l’industrie pharmaceutique pourraient être tentés de retirer leurs spécialités thérapeutiques de la liste des médicaments remboursés afin d’avoir une plus grande liberté dans la fixation du prix.

Patients atteints de maladie chronique : le remboursement de vos médicaments maintenu en 2023 ?

Dans un contexte économique compliqué, le remboursement des médicaments est forcément un sujet important pour les personnes atteintes de maladies chroniques, comme le diabète ou l’hypertension. D’autant plus que le risque de pénurie de médicament fait déjà planer une incertitude pour les malades chroniques.

A l’heure actuelle, un seul arrêt de remboursement est annoncé pour l’année à venir et il concerne les patients atteints de diabète. Il s’agit d’un dispositif médical, le lecteur de glycémie Freestyle 1ere génération. Mais cela ne posera pas de problème, puisqu’il sera remplacé par le lecteur Freestyle 2ème génération. 

Cependant, l’incertitude est encore de mise puisque le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) 2023 est encore en cours de vote. 

Et l’une des mesures qu’il prévoit a fait craindre des déremboursements. Il s’agit de l’article 30 qui prévoit la possibilité pour le CEPS de réaliser des appels d’offres pour certains produits de santé. Le remboursement de ces produits serait conditionné à un référencement d’une durée de 18 mois maximum. L’idée de cette mesure était d’obtenir une baisse de prix supplémentaire et de dérembourser les médicaments exclus du référencement effectué suite à l’appel d’offres. Une mesure qui a été très décriée par les pharmaciens notamment, et qui a été depuis abandonnée partiellement. Le recours à un appel d’offres pourrait tout de même intervenir mais seulement à titre expérimental.  

Le PLFSS prévoit évidemment des économies sur les dépenses de médicaments, mais ces économies seraient réalisées grâce à des négociations de prix auprès des laboratoires.

En conclusion, si vous faites partie des personnes suivant un traitement chronique, il n’y a à ce jour pas d’inquiétude à avoir concernant le remboursement de vos médicaments par la Sécurité Sociale en 2023. 

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